અરજદારનુ નામ: અટક નામ પિતા / પતિ નુ નામ અરજદારનુ પૂરું સરનામું પાસપોર્ટ સાઈઝનો ફોટો ગામ / શહેર તાલુકો જિલ્લો પિન કોડ નં ટેલીફોન નં મોબાઇલ નં ઈમેલ આઇ ડી આધાર કાર્ડ નંબર: છેલ્લા અભ્યાસ નું નામ (શાળા છોડ્યાનું પ્રમાણપત્ર રજૂ કરવું) સરકારી કે અન્ય સંસ્થાની સહાય મળેલ હોય તો તેનું નામ : વિકલાંગતા કાયા પ્રકારની છે ? અસ્થિવિષયક હાથે કે પગે માનસિક પડકારીતા મુકબધિર દ્રષ્ટીહીન જે સાધનની માંગણી કરેલ છે તે સાધન નું નામ: 1) 2) રેશન કાર્ડ, આધાર કાર્ડ અને ચૂટણી કાર્ડ ની નકલ સામેલ કરવી રેશન કાર્ડ આધાર કાર્ડ ચૂટણી કાર્ડ ઉપર જણાવેલી તમામ વિગતો વાંચી ,સમજી ચોક્સાઇપૂર્વક ભરેલ છે અને તે સત્ય છે.તપાસ કરતા પાછળથી કોઈ વિગત ખોટી માલુમ પડશે તો આપેલ કિંમત તાત્કાલિક ભરપાઈ કરવા બંધાઉં છુ.
ભરવાડ યુવા સંગઠન - ગુજરાત પ્રદેશ 
ભરવાડ યુવા સંગઠન - ગુજરાત પ્રદેશ